STROKE ISKEMIK
A. PENDAHULUAN
Stroke atau penyakit serebrovaskular adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Stroke digunakan sebagai istilah spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. 1
Gangguan pasokan aliran darah ke otak bisa terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk Circulus Arteriosus Willisi (A. carotis interna dan A. vertebrobasilar beserta cabang-cabangnya). Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit, akan mengakibatkan terjadinya infark atau kematian jaringan. Proses patologik yang mendasari mungkin bisa merupakan salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memvasklarisasi otak. Patologinya, bisa berupa keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri (misalnya pada aterosklerosis dan thrombosis, robeknya diniding pembuluh darah, atau peradangan), berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah (misalnya pada syok, hiperviskositas darah), gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium, dan yang terakhir adanya ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau pada spatium subarachnoidea. 1
B. DEFINSI
Menurut kriteria WHO (1995), stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Infark cerebri juga di kenal sebagai stroke iskemik, terjadi ketika pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak terganggu sehingga aliran darah otak terganggu. Ada dua tipe yang umum dari stroke iskemik : aterotrombotik dan emboli, yang juga dikenal sebagai penyebab utama yang umum terjadi. Penyebab dari stroke iskemik tidak dapat di ketahui sekitar 40 % dari semua kasus. 2
C. EPIDEMIOLOGI
Sebagai penyebab kematian dan kecacatan, penyakit peredaran darah otak menempati angka yang tinggi, terutama pada orang tua. Di negara yang telah maju (USA) menempati tempat ke--3 sebagai kausa kematian setelah penyakit jantung koroner dan penyakit kanker. Dikemukakan terdapat 500.000 stroke baru setiap tahunnya dan 200.000 daripadanya meninggal dunia. Bila dihitung dari seluruh sebab kematian di negara itu angka tersebut mendekati 11%. Diperkirakan prevalensi 20 per 1000 pada tingkat umur 45-54, 60 per 1000 pada golongan umur 65-74 tahun dan 95 per 1000 pada golongan umur 75-85 tahun. Sebagai penyebab morbiditas, stroke diperkirakan terdapat pada 1,6 juta penduduk Amerika, di mana 40% memerlukan pelayanan khusus dengan 10% memerlukan perawatan total. Angka-angka seperti di atas belum dapat diketahui secara pasti di negara kita.
Walaupun demikian ada beberapa laporan di beberapa kota di Indonesia di mana terdapat bagian neurologi di rumah sakitnya.
D. ETIOLOGI
Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. 1
Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak jarang menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. 1
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. 1
E. KLASIFIKASI
Stroke iskemik (sekitar 80%-85% terjadi dalam kasus stroke), disebabkan oleh adanya obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi bisa disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Terdapat beragam penyebab stroke trombotik dan embolik primer, termasuk aterosklerosis, arteritis, keadaan hiperkoagulasi, dan penyakit jantung struktural. Sumbatan aliran darah di A. carotis interna sering merupakan penyebab stroke pada orang berusia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Ada banyak subtipe stroke iskemik, antara lain stroke lakunar, stroke trombotik pembuluh besar, stroke embolik, dan stroke kriptogenik. 1
Stroke lakunar, adanya infark lakunar yang terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang-cabang arteri penetrans Circulus Arteriosus Willisi, A. cerebri media, atau A. vertebralis dan A. basilaris. 1
Stroke trombotik pembuluh besar, merupakan thrombosis pembuluh besar dengan aliran lambat. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di A. carotis interna atau, yang lebih jarang, di pangkal A. cerebri media atau di taut A. vertebralis dan A. basilaris. Penderita dengan stroke ini tampak gagap, dengan gejala hilang timbul berganti-ganti secara cepat. Para pasien ini mungkin sudah mengalami beberapa kali serangan TIA tipe lakunar sebelum akhirnya mengalami stroke. Pelannya aliran arteri yang mengalami trombosis parsial adalah defisit perfusi yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah jantung atau tekanan darah sistemik. 1
Stroke embolik, diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat (misalnya, stroke A. vertebralis) atau asal embolus. Sumber tersering terjadinya stroke ini adalah trombus mural jantung (misalnya infark miokardium, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung, katup jantung buatan, dan kardiomiopati iskemik). Penyebab tersering yang kedua adalah tromboemboli yang berasal dari arteri, terutama plak ateromatosa di A. carotis. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktivitas. Biasanya stroke akibat embolus ini berupa stroke kardioembolik. 1
Stroke kriptogenik, merupakan stroke yang disebabkan oleh adanya oklusi mendadak pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Disebut kriptogenik karena sumbernya tersembunyi, bahkan setelah dilakukan pemeriksaan diagnostic dan evaluasi klinik yang ekstensif. 1
F. PATOFISIOLOGI
Dalam kondisi normal, aliran darah otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100 gram. Berat otak normal rata-rata dewasa adalah 1300-1400 gram. Pada keadaan demikian, kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen kurang lebih 3,5 ml/100gr. Bila aliran darah otak turun menjadi 20-25 ml/100 gr akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi oksigen ke jarinagn otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan. 3
Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan patofisiologi permeabilitas sawar darah otak, juga menyebabkan kerusakan neural yang mengakibatkan akumulasi glutamat di ruang ekstraseluler, sehingga kadar intraseluler akan meningkat melalui transport glutamat, dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang menembus membran. Secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua proses yang terkait, yaitu:
1. Perubahan Fisiologi pada Aliran Darah Otak
Adanya sumbatan pembuluh darah akan menyebabkan otak mengalami kekurangan nutrisi penting seperti oksigen dan glukosa, sehingga daerah pusat yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemik sampai infark. Pada otak yang mengalami iskemik, terdapat gradien yang terdiri dari “ischemic core” (inti iskemik) dan “penumbra” (terletak di sekeliling iskemik core). Pada daerah ischemic core, sel mengalami nekrosis sebagai akibat dari kegagalan energi yang merusak dinding beserta isinya sehingga sel akan mengalami lisis. Sedangkan daerah di sekelilingnya, denagn adanya sirkulasi kolateral maka sel-sel belum mati, tetapi metabolisme oksidatif dan proses depolarisasi neuronal oleh pompa ion akan berkurang. Daerah ini disebut sebagai “penumbra iskemik:. Bila proses tersebut berlangsung terusmenerus, maka sel tidak lagi dapat mempertahankan integritasnya sehingga akan terjadi kematian sel yang secara akut timbul melalui proses apoptosis.
Daerah penumbra berkaitan erat dengan penanganan stroke, dimana terdapat periode yang dikenal sebagai “window therapy”, yaitu 6 jam setelah awitan. Bila ditangani dengan baik dan tepat, maka daerah penumbra akan dapat diselamatkan sehingga infark tidak bertambah luas.
Gambar 1. Sumbatan Pembuluh Darah Otak
2. Perubahan Kimiawi yang Terjadi pada Sel Otak akibat Iskemik
Pengurangan terus menerus ATP yang diperlukan untuk metabolisme sel. Bila aliran darah dan ATP tidak segera dipulihkan maka akan mengakibatkan kematian sel otak. Otak hanya bertahan tanpa penambahan ATP baru selama beberapa menit saja.
Berkurangnya aliran darah ke otak sebesar 10-15cc/100gr akan mengakibatkan kekurangan glukosa dan oksigen sehingga proses metabolisme oksidatif terganggu. Keadaaan ini menyebabkan penimbunan asam laktat sebagai hasil metabolisme anaerob, sehingga akan mempercepat proses kerusakan otak.
Terganggunya keseimbangan asam basa dan rusaknya pompa ion karena kurang tersedianya energi yang diperlukan untuk menjalankan pompa ion. Gagalnya pompa ion akan menyebabakan depolarisasi anoksik disertai penimbunan glutamat dan aspartat. Akibat dari depolarisasi anoksik ini adalah keluarnya kalium disertai masuknya natrium dan kalsium. Masuknyaa natrium dan kalsium akan diikuti oleh air, sehingga menimbulkan edema dan kerusakan sel
G. GAMBARAN KLINIS
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
Gejala-gejala penyumbatan sistem karotis:
1. Gejala-gejala penyumbatan arteri karotis interna:
· buta mendadak (amaurosis fugaks)
· disfasia bial gangguan terletak pada sisi yang dominan
· hemiparesis kontra lateral
2. gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior
· hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan kedua tungkai lebih menonjol
· gangguan mental (bila lesi di frontal)
· gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh
· inkontinensia
· bisa kejang-kejang
3. Gejala-gejala penyumbatan ateri serebri media
· bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak di pangkal, maka lengan lebih menonjol.
· hemihipestesia
· gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang terserang.
4. gangguan pada kedua sisi
· hemiplegi dupleks
· sukar menelan
· gangguan emosional, mudah menangis.
Gejala gangguan sistem vertebro-basiler:
1. Gangguan pada arteri serebri posterior
· hemianopsia homonim kobntralateral dari sisi lesi
· hemiparesis kontralateral
· hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif kontralateral.
2. Gangguan pada arteri vertebralis
Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominan seringkali tidak menimbulkan gejala.
H. GAMBARAN RADIOLOGI
1. CT Scan
Computed Tomography Scan juga disebut CT scan, merupakan proses pemeriksaan dengan menggunakan sinar-X untuk mengambil gambar otak. Dengan menggunakan komputer, beberapa seri gambar sinar-X akan memperlihatkan gambar tiga dimensi kepala dari beberapa sudut. CT scan dapat menunjukkan ; jaringan lunak, tulang, otak dan pembuluh darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. CT scan juga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah, dan masalah lainnya. 4
Pada CT scan, gambaran infark terlihat normal pada 12 jam pertama. Manifestasi pertama terlihat tidak jelas dan terlihat gambaran pembekuan putih pada salah satu pembuluh darah, seperti kehilangan gambaran abu-abu-putih, dan sulcus menjadi datar (effacement). Setelah itu, gambaran yang timbul secara progresif menjadi gelap pada area yang terkena infark, dan area ini akan menjalar ke ujung otak, yang melibatkan gray matter dan white matter. Kemungkinan region yang terlalu kecil untuk dapat dilihat dengan menggunkan CT scan atau karena bagian dari otak (brainstem, cerebellum) dengan menggunakan CT scan tidak menunjukkan bayangan yang jelas. 4
Perdarahan intracerebral akan mengalami kesalahan interpretasi sebagai stroke iskemik jika computed tomography tidak dilakukan 10-14 hari setelah stroke. CT scan menunjukkan nilai positif pada stroke iskemik pada beberapa pasien dengan serangan stroke sedang sampai dengan berat setelah 2 sd. 7 hari serangan akan tetapi tanda-tanda iskemik sulit didapatkan pada 3 sd. 6 jam kejadian. Tanda-tanda infark pada computed tomography yaitu grey matter mengalami isodense dengan white matter, kehilangan basal ganglia dan hyperdense artery. Infark timbul apabila otak tidak menerima suplai darah yang cukup maka otak akan mati. Infark dapat berbentuk sangat kecil dan bulat. Infark lakunar biasa ditemukan pada bagian intrakranial seperti (ganglia basalis, thalamus, kapsula interna dan batang otak). 4
Jika tanda-tanda ini ditemukan sangat tepat untuk melakukan suatu keputusan misalnya apakah memberikan/tidak memberikan thrombolysis.
Gambar 2. Gambaran CT Scan pada Stroke
(A) Daerah Iskemik dalam 6-24 Jam(B) Skema Gambar 2 (C) Daerah Low Density pada Hemisfer Kiri.
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah suatu alat diagnostik gambar berteknologi canggih yang menggunakan medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat computer untuk menghasilkan gambar irisan penampang otak. MRI mendeteksi kelainan neurology lebih baik dari CT scan misalnya stroke, abnormalitas batang otak dan cerebellum, dan multiple sclerosis. MRI dapat mengidentifikasi zat kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak. Perfusi MRI dapat digunakan untuk mengestimasi aliran darah pada sebagian area. Diffusi MRI dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi cairan (edema ) secara tiba-tiba. MRI menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan isi jaringan otak. Stroke dapat mengakibatkan penumpukan cairan pada sel jaringan otak segera 30 menit setelah terjadi serangan. Dengan efek visualisasi (MRI angiogram ) dapat pula memperlihatkan aliran darah di otak dengan jelas. Pemeriksaan MRI -- Infark pada stroke akut. 4
· akut : Low signal (hypointense) pada area T1, high signal (hyperintense) pada spin density dan/atau T2. Biasanya diikuti distribusi vascular. Massa parenkim berubah.
· sub akut : Low signal pada T1 , high signal pada T2 . Diikuti distribusi vascular. Revaskularisasi dan rusaknya blood-brain barrier .
· Old : Low signal pada T1 , high signal pada T2, kehilangan jaringan dengan infark yang luas.
A B
Gambar 3. Gambaran MRI pada Stroke (A) Hyperintense ringan (B) Hyperintense pada Infark Cerebri
Dengan menggunakan CT scan dan MRI dapat diketahui serangan stroke disebabkan oleh iskemik atau perdarahan. Defisit neurologi bervariasi berdasarkan pembuluh darah yang mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang terjadi. Manifestasi klinik meliputi : defisit motorik, gangguan eliminasi, defisit sensori-persepsi, gangguan berbicara, dan gangguan perilaku. Manifestasi ini dapat muncul sementara atau permanen tergantung iskemia atau nekrosis yang terjadi juga treatment yang dilakukan.
I. GAMBARAN PATOLOGI ANATOMI
1. Makroskopik
· 6-12 jam : pucat dan lunak, struktur massa kelabu kabur, massa putih :butiran halus (-)
· 48-72 jam: perlunakan dan penghancuran, pembengkakan berbentuk lingkaran sampai ukuran tertentu—herniasi jika resolusi (10 hari);daerah infark mencair-kista pada lesi dibatasi percabangan pembuluh darah, dikelilingi jaringan glia padat; leptomening tebal dan keruh.
2. Mikroskopik
· 6-12 jam : intensitas pewarnaan jaringan menurun, pembengkakan badan sel saraf dan kekacauan susunan sitoplasma serta kromatin inti, neuron merah, fragmentasi axon dan kerusakan myelin oligodendrosit dan astrosit.
· 48 jam : pembuluh darah tampak nyata dan PMN
· 72-96 jam : berkelompoknya makrofag disekitar pembuluh darah minggu II : astrositosis prominen resolusi akhir(beberapa minggu/bln):gliosis fibriler mengganti daerah nekrosis/mengisi kista.
J. TERAPI
Selama keadaan akut dan kesadaran rendah harus diberikan perawatan dalam keadaan coma. Kebersihan badan termasuk mata dan mulut harus dijaga dengan teliti, keluar masuk cairan sebaiknya diukur, miksi dirawat sesuai dengan keadaan, defekasi diatur dengan pemberian gliserin sekali dalam 2 - 3 hari, dekubitus dihindarkan dengan mengubah sikap berbaring dan membersihkan kulit dengan seksama, suhu badan yang tinggi diturunkan dengan kompres dingin, jalan pernafasan dijaga supaya tetap lapang, bila ada lendir tertimbun ditenggorokan perlu dihisap keluar, makanan diberikan personde, bronchopneumonia dicegah dengan pemberian penstrept 8; 1 dan tindakan physioterapi seperti nafas buatan dan tapottage ; bila perlu oxygen dapat diberikan. Untuk mengurangi edema otak dapat diberikan obat-obat corticosteroid dalam satu rangkaian pengobatan, misalnya dexamethason, 10 mg, intra-vena, diikuti dengan pemberian 5 mg. tiap 6 jam selama 2 hari pertama, kemudian 5 mg. tiap 8 jam pada hari ke-3, kemudian tiap 12 jam pada hari ke-4 dan 5 mg. pada hari ke-5. Obat-obat yang memperbaiki metabolisme sel-sel otak seperti nicholis, encephabol, hydergin dapat pula membantu. 1
Obat-obat yang berkhasiat menurunkan metabolisme otak mungkin memberikan pengaruh yang baik seperti lytic cocktail yang terdiri dari 50 mg. Iargactyl, 40 mg. phenergan, dan pethidin 100 mg. yang diberikan dengan infus glucose 5 - 10 %. Setelah masa akut dilalui dapat diberikan obat-obat golongan vasodilatansia, stugeron dan lainlain. Pada thrombosis dan emboli cerebri dapat pula diberikan anti-koagulansia dalam satu rangkaian terapi. Dalam masa rekonvalesensi physioterapi harus ditingkatkan untuk melatih anggota-anggota badan yang lumpuh. 1
K. KOMPLIKASI
Komplikasi akut bisa berupa gangguan neurologis atau nonneurologis. Gangguan neurologis misalnya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak, kejang, dan transformasi hemoragik. Gangguan nonneurologis, misalnya adalah infeksi (contoh: pneumonia), gangguan jantung, gangguan keseimbangan elektrolit, edema paru, hiperglikemia reaktif.
Kejang biasanya muncul dalam 24 jam pertama pasca stroke dan biasanya parsial dengan atau tanpa berkembang menjadi umum. Kejang berulang terjadi pada 20-80% kasus. Penggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis kejang pada pasien stroke tidak terbukti bermanfaat. Terapi kejang pada pasien stroke sama dengan penanganan kejang pada umumnya.
Beberapa penelitian menduga pada hampir semua kejadian infark selalu disertai komponen perdarahan berupa petekie. Dengan menggunakan CT Scan 5% dari kejadian infark dapat berkembang menjadi transformasi perdarahan. Lokasi, ukuran dan etiologi stroke dapat mempengaruhi terjadinya komplikasi ini. Penggunaan antitrombotik, terutama antikoagulan dan trombolitik meningkatkan kejadian transformasi perdarahan. Terapi pasien dengan infark berdarah tergantung pada volume perdarahan dan gejala yang ditimbulkannya.
L. PROGNOSIS
Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 % meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 % meninggal.
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka – angka kematian meningkat tajam.
3. Jenis kelamin: laki – laki lebih banyak (16 %) yang meninggal dari pada perempuan (39 %).
4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek.
5. Lain – lain: cepat dan tepatnya pertolongan
DAFTAR PUSTAKA
1. Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2007. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M. Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104.
2. Emma Lloyd. What is a cerebral infacrtion [online] [cited 2011 Aug 5] [1screen]. Available from:URL: http://wisegeek.comwhat-is-a-cerebral-infarction.htm
3. Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948.
No comments:
Post a Comment