BEDAH PLASTIK - ULKUS DEKUBITUS

PENDAHULUAN

Secara fisiologis, setiap harinya, kita bisa kehilangan sekitar satu gram sel kulit oleh karena aktivitas sehari-hari yang menyangkut gesekan pada kulit dan aktivitas higiene yang dilakukan melibatkan kulit, misalnya mandi. Tekanan-tekanan yang bekerja pada kulit tersebut masih dalam batas normal dan secara berkala sehingga hilangnya kulit masih dalam batas fisiologis. Namun, apabila tekanan yang bekerja lebih dari normal dan tekanan tersebut terus menerus bekerja pada suatu daerah, kerusakan kulit akan terjadi.^1,2,3

Kerusakan kulit yang diakibatkan oleh gangguan vaskularisasi dan iritasi kulit yang menutupi tulang yang menojol, di mana kulit tersebut akan mendapat tekanan yang tinggi secara terus menerus disebut sebagai ulkus dekubitus. Dekubitus berasal dari bahasa latin yang berarti decumbere, yang berarti berbaring. Sebenarnya, ulkus dekubitus tidak hanya merupakan luka tekan akibat berbaring akibat imobilisasi, tetapi juga bisa terjadi pada seseorang yang menggunakan kursi roda atau protesa. Ada banyak nama lain dari ulkus dekubitus, yaitu bed ridden, bed rest injury, pressure ulceration, air-fluidized bed, dan lain-lain.^2,3

Prevalensi ulkus dekubitus di rumah sakit sekitar 17-25% kasus dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus bisa mencapai 5-8% setiap tahun. Ulkus dekubitus bisa menjadi penyebab kematian sekitar 7-8% kasus paraplegia. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut memiliki angka insiden ulkus dekubitus sekitar 2-11%. Hal yang patut menjadi perhatian adalah angka kekambuhan yang sangat tinggi sekitar 90% walaupun telah mendapatkan terapi medik dan bedah yang baik.^3,5,6

Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada keadaan-keadaan kesulitan atau tidak bisa merubah posisi tubuhnya terhadap suatu tekanan yang bekerja. Misalnya pasien dengan kelainan neurologi, pasien tua, pasien dengna pemyakit akut, dan pasien yang selalu duduk di kursi roda. Walaupun demikian, tidak semua pasien denga keadaan-keadaan seperti itu bisa mengalami ulkus dekubitus. Orang-orang dengan sensitivitas, mobilitas, dan mental yang baik karena baik disadari atau tidak, penekanan terhadap suatu bagian tubuh yang terlalu lama akan menstimulasi orang tersebut untuk berpindah posisi sehingga bisa mencegah terjadinya kerusakan yang ireverisbel. Ulkus dekubitus akan terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas penekanan kapiler, yaitu sekitar 32 mmHg.^3,4

Masalah ulkus dekubitus akan menjadi suatu masalah yang serius bagi negara berkembang atau negara maju oleh karena akan semakin meningkatkan biaya perawatan, memperlambat program rehabilitasi, dan memperberat keadaan penyakit primer, dan mengancam kehidupan pasien. Maka dari itu sangat penting untuk diketahui diagnosis dini ulkus dekubitus dan penanganan awalnya.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya ulkus dekubitus. Namun yang paling utama adalah tekann yang menyebabkan iskemik jaringan setempat. Suatu jaringan sebenarnya mampu untuk bisa mengatasi keadaan iskemik tersebut tetapi jika terlalu lama dan melebihi batas tekanan pengisian kapiler, hal ini akn menyebabkan kerusakan struktur jaringan yang menetap. Tonjolan tulang merupakan tempat predileksi terjadinya ulkus dekubitus. Tonjolan tulang tersebut antara lain adalah siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, dan bahu. ^3,5,8

Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia,hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumahsakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes mellitus dan gangguan vaskular) akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.^4,6,8

Berikut adalah beberapa faktor risiko ulkus dekubitus: ^2,4,8

1. Faktor Intrinsik

a. Penuaan: karena selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis dan kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.

b. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.

c. Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.

d. Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight

e. Anemia

f. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun

g. Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus

2. Faktor Ekstrinsik

a. Kebersihan tempat tidur

b. Alas kain yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus

c. Posisi yang tidak tepat dan perubahan posisi yang kurang

PATOMEKANIKAL DAN PATOFISIOLOGI

Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;

1. Tekanan yang Lama

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalahtekanan yang tidak terasa nyeri. Tekanan yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehinggaakan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis danulserasi.^1,8,10

Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium,adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangkawaktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulitdan subkutaneus.^8,10

Tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia. Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam.^1,4,6

2. Tekanan Antarpermukaan

Tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuhyang bersandar dan karakteristik pasien. Tekanan antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan iskemik.^8,11

3. Luncuran

Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus terutama pada daerah sakrum. Gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan. ^8,11

4. Gesekan

Gesekan adalah gaya antar dua permukaan yangsaling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.^8,11

5. Immbobilitas

Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring di atas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Pasien dengan posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang palingberpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadiulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bilatekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.^1,11

Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkusd ekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.^1,10,11,13

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti diabetes mellitus dan penurunan fungsi kardiovaskuler. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.^1,11,13

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada keadaan malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.^10,11,14

TIPE DAN KLASIFIKASI

Berdasarkan tipenya, ulkus dekubitus dibagi menjadi 3, yaitu: ^5,13,14

1. Tipe Normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5^oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe Arteriosklerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1^oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3. Tipe Terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Klasifikasi ulkus dekubitus: ^8,13,14

1. Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversible dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2

Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15hari.

3. Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper- atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

4. Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil. Tindakan berikutnya adalah menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Lalu dikeringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita. ^6,11,13

Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah: ^6,11,13

1. Meningkatkan status kesehatan penderita dan memperbaiki serta menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan. Dan secara khusus mengatasi atau mengobati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.

2. Mengurangi atau memeratakn faktor yang mengganggu aliran darah

a. Alih posisi atau alih baring atau tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan.

b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur

c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain dengan menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk dikursi. Atau dengan bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita.

d. Jika tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi.

Tindakan medik sesuai dengan derajat ulkus dekubitus antara lain: ^3,4,6,12

1. Ulkus dekubitus stadium 1

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2. Ulkus dekubitus stadium 2

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal. Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya jaringan muda/granulasi. Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3. Ulkus dekubitus stadium 3

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi. Diusahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

4. Ulkus dekubitus stadium 4

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan atau epitelisasi.

Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.

Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium 3 dan 4 karenanya sering dilakukan penanaman kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus.

Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkandan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1.Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, dkk, editor.Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. Pp 1998-90

2.StafMayoklinik.2007.Bedsores (pressure sores). Availaible from URL: www.mayoclinic.com diakses tanggal 5 April 2011

3.Jr, Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 5 April 2011

4.Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah.Ulkus Dekubitus . Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Availaible from URL:www.kalbe.co.id diakses tanggal 20 Juli 2008

5.Anonim. 2008.Bedsore. Availaible from URL:www.wikipedia.org diakses tanggal 5 April 2011

6.Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles. Availaible from URL:www. emed ic in e. co m diakses tanggal 5 April 2011

7.Anonim. 2008.Bedsores. Availaible from URL:www.dermnetnz.org diakses tanggal 5 April 2011

8.Salcido, Richard. 2006.Pressure Ulcers and Wound Care. Availaible from URL:www. emed ic in e. co m diakses tanggal 5 April 2011

9.Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What doesn’t?D alam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8 Augustus 2001. Availaible from URL:www .ccjm.org diakses tanggal 5 April 2011

10.Kirman,Christian N. 2008.Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles. Availaible from URL:www. emed ic in e. co m diakses tanggal 5 April 2011

11.Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds. From URL:http://expertpages .com diakses tanggal 5 April 2011

12.Anonim.2006. Decubitus Ulcers.Availaible from URL:www.expertlaw.com diakses tanggal 5 April 201113.Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL: http://els.fk.umy.ac.id diakses tanggal 20 Juli 2008

14.Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www .apparelyzed.com diakses tanggal 5 April 2011