A. PENDAHULUAN
Klasifikasi penyakit Von Willebrand (VWD) saat ini dimaksudkan untuk lebih mudah dan sederhana, terutama mengandalkan pada pemeriksaan laboratorium yang tersedia dan berhubungan pada karakteristik klinik yang penting. Kemudian ada sebuah penelitian yang telah meningkatkan pengetahuan kita mengenai bagaimana fungsi dari faktor Von Willebrand (VWF), bagaimana VWF dimetabolisme, dan bagaimana defek pada VWF bisa menyebabkan suatu penyakit. Oleh karena itu, klasifikasi dari VWD telah dievaluasi kembali, dimaksudkan untuk menggabungkan kemajuan-kemajuan ilmu pengetahuan tersebut pada suatu kerangka kerja konseptual untuk memahami lebih lanjut patofisiologi VWD.
Tujuan klasifikasi ini tetap berdasar atas manifestasi klinik, membantu diagnosis, pentalaksanaan, dan edukasi ke pasien dengan VWD. Di lapangan perbedaan antara beberapa tipe VWD tidak selalu mudah untuk dibedakan. Kesulitan-kesulitan mungkin muncul karena fenotip pasien bervariasi dari waktu ke waktu, mutasi VWF dapat memiliki akibat yang kompleks. Beberapa pemeriksaan laboratorium seringkali tidak tepat, batasan antara fenotip normal dan tidak normal mungkin tidak bisa dijelaskan secara jelas. Masalah-masalah ini akan selalu diteliti untuk menunjukkan cara-cara untuk mengurangi kendala tersebut melalui terapan pengetahuan saat ini atau melalui penelitian lanjutan.
Klasifikasi VWD tidak tergantung pada keadaan genotip pasien tetapi lebih menekankan pada keadaan fenotip protein pasien karena karakteristik protein dapat diperoleh melalui tes laboratorium yang tersedia, sedangkan kerusakan genetik yang mendasarinya sulit untuk diteliti. Seperti pada sekuensing gen (gene sequencing) menjadi lebih mudah untuk dilakukan, deteksi mutasi VWF dapat menyediakan komponen tambahan untuk klasifikasi VWD.
Sintesis, struktur, fungsi, penyusunan, sekresi, dan katabolisme dari VWF akan dibahas juga untuk memberikan dasar-dasar klasifikasi dan kriteria secara tepat untuk tiap-tiap jenis VWD secara biomolekular.
B. FAKTOR VON WILLEBRAND (VWF)
Von Willebrand Factor (VWF) adalah protein multimerik yang berperan dalam pengumpulan awal platelet ke pembuluh darah yang luka dengan bekerja sebagai jembatan molekular antara matriks subendotelial yang terpapar dengan reseptor platelet GPIb/IX/V dan alfa-IIb beta 3. Fungsi lain dari VWF antara lain adalah: 1
1. VWF dan propeptida VWF diperlukan untuk pembentukan endotelial intraseluler dan organela penyimpan spesifik, yaitu badan Weibel-Palade. Organel-organel tidak hanya berperan sebagai kompartemen penyimpan multimer VWF yang sangat besar, tetapi juga untuk bermacam-macam protein lainnya, misalnya P-selectin, IL-8, dan Angiopoietin-2.
2. Keberadaan VWF mempunyai efek penekanan sel-sel tumor yang berpotensial metastasis.
3. VWF menekan tempat pengikatan surface protein Stapylococcus aureus (protein A) yang dapat memfasilitasi kolonisasi intravaskular oleh patogen tersebut.
4. VWF mampu menstimulasi proliferasi sel otot polos.
5. VWF juga memiliki kemampuan untuk melakukan adesi permukaan untuk leukosit-leukosit, yang mana interaksi VWF dan leukosit melibatkan P-selectin glycoprotein ligand 1 (PSGL-1) sertafamili beta-2 integrins.
6. VWF sebagai karier untuk transport molekul dalam sirkulasi, misalnya osteoprotegerin, protein ini dibantu ekspresinya oleh VWF di sel endotelial.
7. Paling penting peranan VWF adalah kompleks formasi dengan faktor koagulasi VIII, yakni protein plasma yang berfungsi sebagai kofaktor faktor IX yang teraktivasi.
VWF diproduksi dalam sel endotelial dan megakariosit. Produk megakariositik bertanggung jawab pada adanya VWF dalam granula alfa di platelet, di samping itu sel endotelial merupakan sumber utama VWF yang ditemukan dalam matriks subendotelial dan plasma. Biosintesis memproduksi rantai tunggal D1-D2-D’-D3-A1-A2-A3-D4-B1-B2-B3-C1-C2-CK. Setelah pembuangan sinyal peptida subunit-subunit proVWF berjalan secara tail-to-tail linkage di retikulum endoplasma melalui pengikatan disulfida dengan cysteine-rich CK-domain, menghasilkan dimer-dimer proVWF. Proses berikutnya berlanjut dalam aparatus Golgi dan melibatkan multimerisasi via pengikatan cysteine intramolekuler dengan domain D’-D3 melaui disulfida secara head-to-head linkage. Proses ini menghasilkan kutub heterogen dari multimer yang berukuran beda-beda, mulai dari berat molekul 0,5x106 sampai dengan 10x106 Dalton. Dalam multimerisasi ini sangat diperlukan pengikatan propeptida domain D1-D2 dengan D’-D3, proses ini akan optimal jika suasana dalam kondisi sedikit asam pada aparatus Golgi. Pada tahap akhir, terdapat proteolisis terbatas yang terjadi pada jaringan trans-Golgi, memisahkan propeptida dengan multimer VWF matur. Proteolisis diyakini difasilitasi oleh furin, merupakan sekuens berumuatan positif pada urutan tempat pembelahan Arg763-Ser764 bagian hilir. Mutasi pada area ini menyebabkan tidak lengkapnya pemisahan propeptida, dengan demikian pembentukan multimer proVWF menunjukkan adanya suboptimalisasi pengikatan FVIII. Pada proteolisis, VWF ditargetkan ke organela penyimpan. Pentingnya antara VWF dan propeptida sangat diperlukan untuk pembentukan badan Weibel-Palade, di mana pembentukan granula alfa terjadi saat tidak ada VWF dan propeptida. Sel endotelial yang didapatkan dari sel-sel hewan yang mengalami defisensi VWF lengkap, juga mengalami kekurangan badan Weibel-Palade, dan pembentukan organel penyimpanan tersebut dapat dipulihkan dengan transfeksi VWF. Pentingnya VWF untuk pembentukan badan Weibel-Palade dijelaskan pada fakta bahwa mutasi yang diikuti kerusakan multimerisasi juga mempengaruhi ukuran dan jumlah badan Weibel-Palade. 1,2
Sejumlah fungsi ikatan berada pada lokasi yang belainan pada subunit VWF. Misalnya platelet GPIb akan berinteraksi pada domain A1, integrin alfa-IIb beta-3 bernteraksi dengan sekuens Arg-Gly-Asp pada domain C1, kolagen fibrilar akan berinteraksi terutama pada domain A3, kolagen VI berikatan dengan domain A1, dan FVIII berikatan pada N-terminal regio D’-D3. 1
Selain adanya proses multimerisasi dan proteolisis, VWF juga akan terlibat dalam proses glikosilasi. Sekuens asam amino VWF memperkirakan tempat 12 N-linked dan 10 O-linked rantai sisi oligosakarida, dan jumlah glikan yang banyak berkontribusi dalam hampir 20% berat molekul pada molekul VWF. Glikosilasi N-linked dimulai dalam retikulum endoplasma dan akan berlanjut di aparatus Golgi. Glikan N-linked pada VWF menunjukkan spektrum yang luas dan sangat kompleks, termasuk struktur bi-, tri-, atau tetra- antennary. Menariknya VWF adalah salah satu protein plasma yang dipunyai golongan darah dengan struktur antigenik A, B, dan H yang terinkorporasi pada rantai sisi oligosakaridanya. Determinan golongan darah disisipi struktur N-linked, bukan O-linked. Glikan O-linked terdiri atas syalilated T-antigen dan struktur mucin-type core 1. Pentingnya proses glikosilasi ini belum sepenuhnya dimengerti, akantetapi saat ini glikosilasi diyakini berperan dalam sintesis dan sekresi yang sesuai. Selain itu adanya struktur glikan juga berperan serta dalam pengaturan fungsi VWF. 1
Telah lama diketahui bahwa kadar VWF lebih rendah pada orang-orang dengan golongan darah O jika dibandingkan dengan mereka yang golongan darahnya bukan O (non-O). Rata-rata konsentrasi VWF kira-kira 25% lebih rendah pada orang-orang dengan golongan darah O daripada non-O. Mengapa demikian? Hal ini telah dijelaskan pada beberapa penelitian yang membuktikan bahwa hal ini dimediasi oleh struktur antigenik ABH yang ada pada molekul VWF itu sendiri. Adanya korelasi antara kadar ekspresi A-transferase, sejumlah determinan antigenik A terdapat pada molekul VWF dan sesuai dengan kadar VWF. Begitu juga kadar VWF pada determinan A dan B. Sehingga pada beberapa determinan golongan darah menunjukkan terdapatnya molekul VWF yang mempengaruhi biosintesis, sekresi, klirens, atau kombinasi di antaranya. Namun saat ini ada beberapa argumen yang membahas hal tersebut. Pertama, konsentrasi VWF dalam platelet hanya sedikit dipengaruhi oleh tipe golongan darah, mengindikasikan bahwa determinan golongan darah tidak mempengaruhi sintesis dan penyimpanan megakariosit. Kedua, peningkatan kadar VWF pada pengobatan desmopresin terlihat serupa dengan pasien yang berbeda golongan darah. 1
Pada keadaan fluida di bawah tekanan tinggi, multimer cukup besar untuk melibatkan platelet mungkin teregang dan paparan Tyr1605-Met1606 terikat pada VWF domain A2, yang kemudian dapat dibelah oleh a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13 (ADAMTS-13 metalloprotease). Mekanisme ADAMTS-13 yaitu dengan merombak distribusi multimer VWF awal yang disekresikan ke darah, merubah multimer besar ke kecil dan memproduksi produk pembelahan khusus. VWF juga dibersihkan (klirens VWF) dari darah dengan waktu paruh 12-20 jam melalui suatu proses yang insensitif relatif menjadi ukuran multimer. Mutasi dapat mempengaruhi proses ini menghasilkan suatu fenotip VWF yang bermacam-macam. 2
C. KLASIFIKASI PENYAKIT VON WILLEBRAND (VWD) : TINJAUAN BIOMOLEKULAR
Von Willebrand Disease (VWD) adalah gangguan perdarahan yang disebabkan oleh kerusakan konsentrasi, struktur, atau fungsi dari VWF yang diturunkan, biasanya secara autosomal. Klasifikasi VWD sebelumnya terbatas hanya pada mutasi genetik VWF, tetapi kriteria terseut saat ini lebih dilonggarkan. Tidak ada metode khusus untuk bisa mengidentifikasi atau mengeksklusi mutasi VWF pada presentasi yang signifikan pada pasien, jadi sebuah syarat untuk sebuah mutasi jarang dapat memuaskan dalam praktiknya. Tambah lagi mutasi pada gen lain dapat juga menghasilkan sebuah gangguan yang dapat dibedakan dari VWD yang disebabkan oleh mutasi VWF intragenik. Sebagai contoh, ekspresi ektopik di dalam endotelium dari N-acetylgalactosaminyl-transferase intestinal akan mengakibatkan klirens yang cepat dari VWF terglikosilasi yang abnormal dan rendahnya kadar VWF pada plasma tikus RIIIS/J. Walaupun tidak ada kondisi manusia yang sama yang teridentifikasi oleh karena heterogenitas lokus yang tidak bisa dieksklusi untuk VWD. 2
VWD dibagi menjadi beberapa tipe. Tipe 1 termasuk defisiensi kuantitatif parsial dari VWF. Perdarahan pada VWD tipe 1 ini disebabkan oleh penurunan konsentrasi VWF, bukan karena penurunan selektif dari multimer besar yang efektif secara hemostasis atau abnormalitas spesifik dari tempat pengikatan ligan. Temuan laboratorium sebagai kunci pada VWD tipe 1 adalah sirkulasi VWF memiliki rasio normal antara aktivitas fungsional dibandingkan kadar antigen VWF (VWF : Ag). Proporsi multimer dengan berat molekul tinggi (HMW) tidak berkurang secara signifikan. Perubahan dasar termasuk pada pasien dengan proporsi multimer VWF plasma HMW yang hanya menurun sedikit tetapi tidak cukup untuk mencegah pencapaian kadar efektif hemostasis dari multimer besar setelah pemberian desmopresin. Tambah lagi, multimer VWF plasma bisa saja mungkin atau tidak mungkin mengandung subunit VWF mutan. Saat metode assay sensitif digunakan, banyak pasien VWD tipe 1 memiliki abnormalitas sedang dari struktur atau distribusi multimer. 2
VWD tipe 1 dapat disebabkan oleh penurunan sekresi VWF normal secara fungsional dengan distribusi multimer yang mendekati normal. Penurunan sekresi ini bisa disebabkan oleh mutasi VWF yang mempengaruhi ekspresi gen, walaupun mekanisme tersebut sulit untuk dibuktikan. Beberapa studi linkage belum mengidentifikasi sebuah pengaruh gen VWF, tapi ada studi lain yang mengatakan bahwa telah menemukan kira-kira 20% variasi dalam kadar VWF plasma disebabkan oleh lokus dalam gen VWF. Association studies pada orang Kanada dengan donor darah tipe O, memberikan suatu keterangan bahwa beberapa variasi berhubungan dengan haplotype polymorphic umum pada proVWF, tetapi studi tidak terkonfirmasi pada studi golongan darah campuran ABO di Belanda. Mutasi dapat menurunkan sekresi dengan merusak transport intraseluler dari subunit VWF dan bisa menyebabkan keparahan, bentuk VWD tipe 1 yang diturunkan secara dominan, walaupun fenotip sering tercampur dan bisa memiliki tampilan klinis campuran antara VWD tipe 1 dan 2A. Seperti misalnya, pada penelitian di Belanda, seorang pasien memiliki kadar VWF yang randah yaitu 10 IU/dL dan memiliki distribusi normal VWF multimer. Dua dari 3 anaknya memiliki fenotip yang sama. Subjek yang terkena adalah heterozigot pada mutasi Cys1149Arg pada domain D3. Subunit mutan Cys1149Arg rekombinan akan tetap berada pada retikulum endoplasma pada sel yang mengalami transfeksi. Saat terjadi koekspresi dengan VWD wild-type dan subunit mutan, akan menurunkan transpor normal VWF melalui jalur sekresi. Begitu juga dengan mutasi lain pada domain D3, yaitu Cys1130Phe dan Thr1156Met. 2,3,4
Klirens yang dipercepat juga dapat menyebbkan VWD tipe 1 dominan. Misalnya pada mutasi Cys1130Phe dan Cys1149Arg memiliki efek yang tidak begitu parah pada sekresi VWF, menunjukkan bahwa peningkatan klirens bisa turut berperan dalam rendahnya kadar VWF plasma pada pasien. Pada kenyataannya, pasien dengan mutasi pada Cys1130Phe atau Cys1149Arg memiliki respon yang sangat singkat pada desmopresin, dengan waktu paruh rasio VWF : Ag mencapai 1,5 jam jika dibandingkan dengan 6-9 jam pada orang normal. Begitu juga pada pasien dengan mutasi Ser2179Phe pada domain D4 memiliki waktu paruh rasio VWF : Ag yang pendek, sekitar 3-4 jam setelah pemberian desmopresin. 2,3
Suatu penelitian kepada pasien dengan VWD tipe 1 di Kanada menunjukkan bahwa mutasi promotor yang menyebabkan penyakit ini adalah adanya c.-1522_-1510del. Mutasi ini merusak transkripsi dari tempat pengikatan faktor sehingga mempengaruhi ekspresi transkripsi dari VWF mutan. 4
Suatu buku juga pernah mengungkap analisis 52 exon, mengapit sekuens intron, dan regio yang tidak tertrasnlasi 3’ dan 5’ pada keluarga yang terdiagnosis VWD tipe 1 ringan-sedang. Analisis ini gagal untuk mengidentifikasi mutasi penyebab, linkage antara VWF dan fenotip penyakit, meminta penulis buku tersebut untuk menganalisis complementary DNA (cDNA) dari indeks kasus. Analisis kemudian mengidentifikasi adanya mutasi heterozigot c.7055_7081del yang meniru fenotip penyakit saat diekspresikan secara in vitro. Delesi nukleotida yang sesuai, tidak diobservasi pada genom DNA (gDNA), hal tersebut didalilkan bahwa mutasi pasti merupakan hasil dari splicing defect. Reanalisis gDNA menyoroti perubahan sinonim c.7056C>T (p.Gly2352Gly) yang kemudian diprediksi menggunakan silico software untuk memperoleh splice donor site dengan exon 41, mengakibatkan kehilangan sisa exon dan sebuah delesi in-frame pada 9 asam amino. Hasil yang diperoleh pada akhirnya adalah adanya mutasi pada p.Gly2352_Cys2360del pada domain B2. 4
VWD Vicenza merupakan suatu bentuk peningkatan klirens VWF yang cukup ekstrim. VWF Vicenza memiliki karakteristik kadar VWF : Ag antara 6-12 IU/dL, VWF platelet normal, multimer VWF plasma sangat besar. Apakah VWD Vicenza termasuk di VW tipe 1 atau tipe 2M masih kontroversial. Tetapi saat kadar VWF cukup untuk pengukuran yang tepat, maka kadar rasio VWF : RCo (Ristocetin Cofactor) dan VWF : Ag menurun secara proporsional. Maka dari itu, varian ini termasuk VWD tipe 1. VWD Vicenza disebabkan oleh mutasi heterozigot Arg1205His pada domain D3. Arg1205His rekombinan disekresikan secara efisien dengan distribusi multimer normal, menunjukkan bahwa konsentrasi VWF yang rendah dan multimer yang sangat besar (ultra large) pada plasma pasien tidak berarti bahwa adanya defek biosintesis. Jika dibandingkan dengan orang sehat, bagaimanapun juga waktu paruh pada VWF Vicenza menurun 4,4 kali lipat setelah desmopresin, menunjukkan bahwa jumlah klirens yang sangat cepat pada defisiensi VWF yang cukup parah. Peningkatan klirens juga bisa menjelaskan distribusi multimer sangat besar pada VWD Vicenza. Klirens yang cepat menurun selama multimer VWF besar bersirkulasi dapat dibelah oleh ADAMTS-13. Karena itu, klirens yang meningkat akan menggeser distribusi multimer VWF plasma ke arah yang awalnya dikeluarkan dari sel endotelial. Pada kondisi ini, VWF plasma akan mengandung spesies yang sangat besar dan menunjukkan sedikit subunit yang mengalami proteolisis, dan keduanya adalah karakteristik dari VWD Vicenza. 2
Kerentanan VWF meningkat pada pembelahan proteolitik akan memodulasi keparahan VWD tipe 1. Adanya substitusi Tyr1584Cys telah diketahui pada 3-25% pasien dengan VWD tipe 1. Mutasi ini tidak menurunkan kelangsungan hidup intravaskular dari VWF tetapi sedikit meningkatkan kerentanan VWF terhadap pembelahan oleh ADAMTS-13, yang bisa mengganggu pembentukan plak trombosit. Mutasi Tyr1584Cys tidak terlalu terkait pada penurunan rasio VWF : Ag atau VWF : RCo, yang mana secara konsisten terkait dengan peningkatan retensi intraseluler dari varian rekombinan 1584Cys. Varian 1584Cys tidak mengalami kosegregasi secara konsisten dengan kadar VWF rendah atau dengan gejala perdarahan pada keluarga, hal ini menunjukkan bahwa hal tersebut adalah risiko yang relatif sederhana pada VWD tipe 1. 2
VWD tipe 2 adalah VWD dengan kerusakan kualitatif dari VWF. VWD tipe 2 dibagi menjadi beberapa subdivisi berdasar atas kecacatan struktural dan fungsional spesifik yang mengganggu adesi platelet atau pengikatan FVIII. VWD tipe 2A adalah varian defek kualitatif dengan penurunan adesi platelet yang tergantung VWF dan defisiensi selektif multimer VWF HMW. Defisiensi relatif yang signifikan dari multimer besar akan menghasilkan suatu defek pada pemasangan multimer atau peningkatan sensitivitas intrinsik untuk mengalami pembelahan oleh ADAMTS-13. Pada beberapa kasus, mekanisme ini dapat dibedakan dan lokasi mutasi dapat terganggu dari pola multimer VWF. Terlepas dari mekanisme tersebut, hilangnya multimer besar dihubungkan dengan adanya penurunan disproporsional dalam interaksi VWF-platelet (misalnya VWF : RCo) atau interaksi VWF-jaringan ikat (VWF : CB/collagen binding), relatif pada VWF : Ag. VWD tipe 2A biasanya diturunkan melalui sifat dominan, walaupun ada beberapa varians yang resesif. Susunan multimer yang rusak akan mengakibatkan sekresi multimer kecil yang tidak mengikat kuat ke platelet atau sel-sel lain. Maka, hanya akan terjadi proses proteolisis kecil dan keadaan mantap (steady state) distribusi multimer VWF plasma menyerupai seperti saat dikeluarkan pada awalnya. Seperti pada fenotip disebabkan oleh mutasi pada sedikitnya 3 region pada subunit VWF. 2,5
Pada awalnya, defek pada penyusunan dapat dihasilkan oleh homozigot atau mutasi senyawa heterozigot dalam propeptida VWF yang mencegah adanya multimerisasi pada aparatus Golgi. Mutasi ini menyebabkan pola multimer sederhana yang sangat khas yang sama sekali tanpa satellite band. Dahulu tipe yang demikian secara klinik disebut sebagai VWD tipe IIC. 2
Defek pada penyusunan multimer juga dapat disebabkan oleh mutasi heterozigot pada C-terminal domain CK yang mencegah dimerisasi di dalam retikulum endoplasma. Pada kasus ini, campuran monomer proVWF mutan dan dimer wild-type menuju ke dalam Golgi, di mana terjadi inkorporasi monomer mutan ke dalam pertumbuhan multimer VWF yang akan mengakhiri elongasinya. Maka, multimer kecil yang akan disekresikan mengandung spesies minor dengan nomor aneh pada subunit VWF pada penambahan ke spesies mayor yang biasanya dengan beberapa jumlah subunit. Fenotip ini dahulu disebut sebagai VWD tipe IID’. 2
Terakhir, defek pada penyusunan multimer dapat disebabkan oleh mutasi heterozigot pada domain D3 yang mengganggu pembentukan ikatan disulfida intersubunit di dalam Golgi. Mutasi sering terjadi pada residu cysteine dan sering menghasilkan pola multimer kotor “smeary” yang menunjukkan struktur ikatan disulfida heterogen. Fenotip ini awalnya disebut sebagai VWD tipe IIE’. Pada beberapa kasus, mutasi heterozigot pada regio D3 (misalnya Cys1099Tyr atau Met1051Thr) tidak tampak menyebabkan pembentukan ikatan disulfida yang menyimpang dan justru memproduksi pola bersih “clean” multimer kecil yang dapat dibedakan dengan yang disebabkan oleh mutasi propeptida VWF, tetapi dengan konsentrasi VWF plasma yang lebih tinggi dari normal. Fenotip ini dulu disebut sebagai VWD tipe IIC’ Miami. 2
Pada penelitian lain mutasi missense pada p.Gly1180Arg yang diidentifikasi pada VWD tipe 2A gagal untuk meniru fenotip pada penyakit ini ketika diekspresikan secara in vitro meskipun telah memisahkan VWD pada keluarganya. Alasan kegagalan ini masih sedang dalam investigasi lebih lanjut pada RNA pasien. Perubahan nukleotida c.3538G>A diprediksi sebuah mutasi missense yang ditunjukkan merusak sambungan yang menyebabkan delesi pada kerangka exon 23 (p.Glu990_Lys1036del) dan exon 26 (p.Prol1127_Gly1180del-ins-Arg). 4
Peningkatan proteolisis dapat menyebabkan VWD tipe 2A walaupun pembentukan dan sekresi multimer VWF normal. Varian VWD tipe 2Adahulu disebut sebagai VWD tipe IIA yang menunjukkan adanya proteolisis subunit secara intens oleh ADAMTS-13. Mutasi menyebabkan fenotip ini terletak di dalam atau di dekat domain A2 VWF dan telah terbagi menjadi 2 kelompok. Kelompok pertama, mutasi yang meningkatkan proteolisis dan merusak penyusunan multimer VWF, sedangkan kelompok kedua mutasi yang mempercepat proteolisis tanpa penurunan sekresi multimer besar. Melalui teknologi komputerisasi, menunjukkan bahwa mutasi dari kedua kelompok tersebut merusak perkembangan domain A2 VWF dan membuat Tyr16015-Met1606 yang ikatannya dapat diambil ke ADAMTS-13 tanpa membutuhkan pengikatan platelet atau pada tekanan cairan tinggi. Mutasi kelompok I sepertinya memiliki efek pengurasakan yang lebih tinggi pada struktur domain A2 yang dapat menjelaskan efek penambahan pada penyusunan multimer. VWD tipe 2A memiliki mekanisme yang heterogen, tetapi perbedaan ini saat ini tidak berlaku untuk subdivisi VWD tipe 2A lebih jauh lagi karena kepentingan klinik untuk hal tersebut tidak diperlukan. 2,4
VWD tipe 2B adalah VWD dengan defek kualitatif dari VWF dengan peningkatan afinitas untuk platelet GPIb. Tipe ini memiliki karakter peningkatan Ristocetin-Induced Platelet Aggregation (RIPA) pada konsentrasi rendah ristocetin, karena peingkatan interaksi VWF mutan dengan platelet GPIb. Pasien dengan VWD tipe 2B sering mengalami trombositopenia yang tidak menetap yang akan kambuh oleh stres atau desmopresin. Kebanyakan pasien dengan VWD tipe 2B memiliki penurunan proporsi multimer VWF besar dan menunjukkan peningkatan nyata proteolisis dari subunit VWF. Mutasi VWD tipe 2B tidak merusak penyusunan multimer VWF besar, tetapi setelah sekresi multimer akan terikat secara spontan ke platelet dan mulai terbelah oleh ADAMTS-13. Multimer kecil yang dihasilkan tidak memediasi adesi platelet secara efektif, dan juga untuk mengikat platelet dan secara langsung menghambat interaksi platelet dengan jaringan ikat. Mutasi heterozigot akan menyebabkan kelompok VWD tipe 2B di dalam atau di dekat domain A1 VWF yang akan merubah konformasi saat terikat pada platelet GPIb. Mutasi akan meningkatkan ikatan platelet dengan menstabilkan konformasi ikatan domain A1. 2
VWD tipe 2B Malmo atau New York disebabkan oleh mutasi pada Pro1266Leu dan dihubungkan dengan peningkatan RIPA pada konsentrasi ristocetin yang randah, walaupun RIPA terkadang normal pada beberapa pasien dengan mutasi ini. Distribusi multimer plasma normal, proteolisis VWF plasma tidak meningkat, desmopresin tidak menyebabkan trombositopenia. Beberapa orang dengan VWD tipe 2B New York memiliki manifestasi klinis perdarahan ringan, sedangkan yang lain tidak memiliki manifestasi klinis perdarahn. Sehingga VWF Pro1266Leu dapat menunjukkan peningkatan sensitivitas ristocetin in vitro, tetapi biasanya memediasi adesi platelet secara normal pada in vivo. Observasi tersebut menunjukkan penurunan multimer VWF plasma besar dan peningkatan proteolisis subunit mungkin berhubungan dengan kemungkinan perdarahan yang signifikan pada pasien dengan jumlah RIPA yang konsisten dengan VWD tipe 2B. Sebuah fenotip yang mirip dengan VWD tipe 2B dapat disebabkan oleh karena mutasi fungsi yang didapat secara heterozigot pada platelet GPIb-alfa, dan kelainan ini menunjuk kepada tipe platelet pseudo-VWD. Mutasi ini dipikirkan untuk menstabilkan konformasi ikatan dari platelet GPIb-alfa dalam domain A1 dan kompleks GPIb-alfa. 2,4
VWD tipe 2M adalah VWD dengan defek kualitatif dari VWF dengan penurunan adesi platelet dependen VWF tanpa defisiensi selektif dari multimer VWF HMW. Penyusunan dan sekresi multimer besar mendekati normal, dan defek fungsional disebabkan oleh mutasi yang merusak pengikatan VWF ke platelet atau ke subendotelium. Seperti contohnya VWD tipe 2M yang dahulu disebut sebagai VWD tipe IC, gel multimer menunjukkan penurunan satellite bands dan pergeseran distribusi multimer ke ukuran multimer yang lebih besar. Temuan ini menunjukkan bahwa penurunan pengikatan platelet menurunkan paparan subunit VWF dari pembelahan oleh ADAMTS-13, sehingga menjaga distribusi multimer seperti itu yang awalnya disekresikan dari sel endotelial. Penelitian tambahan akan sangat bermanfaat untuk menilai hubungan antara pengaruh mutasi VWD tipe 2M pada pengikatan platelet, distribusi multimer, dan degradasi subunit. 2
Sebagian besar kasus VWD tipe 2M telah teridentifikasi didasarkan pada nilai awal rasio VWF : RCo yang rendah secara disproporsional jika dibandingkan dengan VWF : Ag, dan pasien seperti itu biasanya memiliki mutasi dalam domain A1 VWF yang merusak pengikatan ke platelet GPIb. Sebuah keluarga pernah dilaporkan yang mana ibu dan anaknya dengan VWF tipe 2M memiliki kapasitas pengikatan kolagen VWF (VWF : CB) yang rendah dan disproporsional, dihubungkan dengan mutasi domain A3 di dalam VWF. Deteksi VWF tipe 2M tergantung pada pengujian yang digunakan. Misalnya, VWF : CB tidak sensitif untuk mutasi yang merusak pengikatan platelet dan penurunan VWF : RCo. Sebaliknya, VWF : RCo tidak bisa mendeteksi defek pada pengikatan kolagen yang mungkin merusak adesi platelet secara in vivo. Defek pengikatan kolagen mungkin tidak biasa, tetapi insiden untuk hal tersebut akan tetap tidak diketahui sampai data-data lebih lanjut tersedia tentang penggunaan uji VWF : CB untuk diagnosis VWD. 2,5
VWD tipe 2N adalah VWD dengan defek kualitatif dari VWF yang secara nyata terdapat penurunan afinitas pengikatan terhadap FVIII. VWD tipe 2N disebabkan oleh mutasi VWF homozigot atau senyawa heterozigot yang merusak kapasitas pengikatan FVIII (VWF : FVIIIB). Kadang-kadang kedua alel VWF memiliki mutasi pengikatan FVIII, tetapi seringnya hanya satu alel yang mengalami mutasi pengikatan FVIII dan alel lainnya mengekspresikan sedikit atau tidak ada VWF. Mutasi pada VWD tipe 2N biasanya di dalam tempat pengikatan FVIII, yang terletak antara Ser764 dan Arg1035 dan merentang pada domain D’ dan juga merupakan bagian dari domain D3. Beberapa mutasi di C-terminal domain D3 sampai Arg1035 dapat juga menurunkan pengikatan FVIII. VWD tipe 2N agak membingungkan dengan hemophilia A ringan, terutama untuk pria yang tidak memiliki bukti penurunan secara X-linked. 2
Kadar FVIII menurun secara disproporsional relatif terhadap VWF : Ag pada VWD tipe 2N, dan diagnosis berdasar pada pengukuran afinitas VWF pasien terhadap FVIII (VWF : FVIIIB), biasanya diperiksa dengan menggunakan pemeriksaan solid-phase immunoassay. Jumlah VWF : FVIIIB biasanya kurang dari 0,1 untuk pasien dengan VWD tipe 2N dan sekitar 0,5 untuk kelompok karier heterozigot. Kadar FVIII plasma berkorelasi dengan mutasi spesifik pada VWD tipe 2N. Pada sebuah studi, pasien dengan mutasi yang merusak pengikatan FVIII secara parah memiliki kadar FVIII 8,4 ± 5,2 IU/dL, dan pasien dengan mutasi yang relatif biasa tetapi lebih tidak parah (Arg854Gln) memiliki kadar FVIII 21,8 ± 9,8 IU/dL. Perbedaan ini memiliki kegunaan klinis karena pasien dengan mutasi Arg854Gln bisa memiliki manfaat dan kelanjutan peningkatan kadar FVIII setelah pemberian desmopresin, sedangkan pasien dengan mutasi yang lebih parah biasanya tidak. 2,5
VWD tipe 3 merupakan bentuk VWD dengan defisiensi lengkap VWF. VWD tipe 3 merupakan penyakit keturunan secara resesif dan kerabat heterozigot biasanya gejala perdarahan hanya ringan atau bahkan tidak ada. Pada sebagian besar kasus, VWF : RCo, VWF : CB, dan VWF : Ag kurang dari 5 IU/dL, dan kadar FVIII kurang dari 10 IU/dL. Pasien VWD tipe 3 juga jarang yang menunjukkan respons yang dapat diukur setelah pemberian desmopresin. Mutasi pada VWF yang menyebabkan VWD tipe 3 biasanya merupakan mutasi nonsense atau frameshift karena adanya insersi kecil atau delesi. Delesi yang besar atau luas, mutasi splice site, dan mutasi missense jarang terjadi. Sebenarnya defisiensi lengkap dari VWF dikategorikan ke dalam VWD tipe 3, tanpa memperhatikan fenotip keluarga heterozigot. Pentalaksanaan klinik pada pasien dengan VWD tipe 3 tidak tergantung apakah anggota keluarga lainnya memiliki VWD tipe lain, walaupun informasi tersebut bisa menjadi sumber relevan untuk edukasi atau konseling genetik. 2
D. PENATALAKSANAAN PENYAKIT VON WILLEBRAND
Pentalaksanaan berupa pengelolaan segera dan jangka panjang. Pentatalaksanaan jangka pendek berupa menghentikan obat yang menghambat fungsi trombosit, memberikan VWF sebagai terapi empiris, dan transfusi trombosit normal tergantung pada beratnya perdarahan. Cara-cara ini sebenernya kurang tepat, tetapi cukup efektif. Kelainan fungsi trombosit baik didapat atau kongenital harus segera diatasi dengan kontrol perdarahansecara tepat. 6
Pada penatalaksanaan jangka panjang, banyak edukasi yang harus diberikan kepada pasien dengan VWD. Misalnya seperti menghindari obat-obatan yang memicu perdarahan, sebagai contoh adalah aspirin dan analgesik nonsteroid. Pemberian VWF untuk pasien dengan rendahnya kadar VWF, kemudian pengembalian jumlah trombosit jika menurun. Pemberian obat, misalnya desmopresin (dengan merk dagang DDAVP-Desmopressin: 1-desamino-8-D-arginine vasopressin, stimate, atau manirin) akan berespon baik pada pasien dengan VWD defek yang didapat secara sekunder.6,7
Desmopresin merupakan analog sintetis hormon antidiuretik, vasopresin. Pemberian desmopresin biasanya dengan intravena karena dengan pemberian secara intravena akan merangsang sekresi VWF dari sel endotel dan FVIII, sehingga cepat meningkatkan kadar VWF dan FVIII dalam plasma. Pasien yang paling berespon baikn dengan pemberian desmopresin adalah pasien dengan VWD tipe 1. Pasien dengan VWD tipe 2A dan 2M juga berespon baik terhadap pemberian desmopresin. Sedangkan pasien dengan VWD tipe 2N tidak berespon terhadap pemberian desmopresin. Pasien dengan VWD tipe 3 tidak akan bersepon juga dengan pemberian desmopresin karena tidak ada cadangan VWF di endotel. Maka dari itu, pasien dengan VWD tipe 2N dan tipe 3 harus diberikan transfusi FVW dan FVIII. 6,7,8
Pemberian desmopresin tidak boleh kepada pasien dengan VWD tipe 2B karena perangsangan pengenluaran VWF akan meningkatkan agregasi trombosit dan hal ini akan semakin mengurangi jumlah trombosit pasien sehingga keadaan trombosipenia akan semakin parah. Penanganan yang tepat pada pasien dengan VWD tipe 2B adalah dengan pemberian transfusi VWF dan trombosit. 6,7
Formulasi DDAVP adalah dalam bentuk intravena dan intranasal. Dosis intraven adalah 0,3 ug/kgBB, diencerkan dalam 30-50 mL salin dan diberikan dalam 10-20 menit untuk meminimalkan efek samping, misalnya takikardia dan hipotensi. Efek samping lain bisa berupa pusing, nyeri kepala, nausea, dan muka kemerahan pada pasien. Nasal spray sangat pekat diberikan pada perempuan dengan VWD tipe 1 yang memiliki keluhan menoragia, atau pasien lain dengan VWD ringan saat ekstraksi gigi dan pembedahan minor. Dosis intranasal DDAVP adalah 300 ug, diberikan dengan aplikasi 100 uL dari larutan 1,5 mg/mL ke lubang hidung akan meningkatkan VWF 2 sampai 3 kali lipat. 6
Terapi DDAVP paling baik adalah untuk pembedahan minor dikarenakan efek yang dicapai sangat singkat. Peningkatan VWF hanya berlangsung selama12-24 jam. Pemberian dosis ulangan harus hati-hati karena risiko anafilaksis. Kebanyakan pasien memberikan respons terhadap 2 atau 3 dosis dalam interval 24 jam tetapi ada beberapa kasus yang diperlukan interval 48-72 jam di antara 2 dosis untuk perbaikan. Apabila pemberian DDAVP tidak cukup, direkomendasikan untuk juga diberikan transfusi VWF. Pemberian VWF bisa dengan tranfusi plasma segar atau konsentrat plasma yang mengandung VWF-FVIII. 6,7
Selain itu juga bisa diberika kriopresipitat yang merupakan konsentrat yang mudah didapat dan efektif. Sama halnya dengan DDAVP, kriopresipitat akan segera meningkatkan kadar VWF, terutama kadar multimer VWF besar. Namun pemberian kriopresipitat ini hanya efektif dalam 6-12 jam melalui infus. Setelah itu, kriopresipitat dan multimer VWF : Ag akan rusak kembali. Pada saat yang sama kadar FVIII akan meningkat selama 24 jam berikutnya. Peningkatan kadar FVIII ini akan memberikan faktor protektif. Dosis kriopresipitat yang diberikan sangat empiris. 6
Apabila kriopresipitat tidak didapatkan, salah satu bentuk konsentrat FVIII atau VWF bisa diberikan. Syaratnya adalah konsentrat mengandung multimer VWF besar agar efektif. Sediaan yang bisa dipakai isalnya Humate P dan Alphanate. Dosis FVIII 50 U/kgBB tiap 12 jam. Pada pasien dengan VWD tipe 3 yang kadar rasio VWF : Ag dan FVIII sangat rendah mempunyai risiko timbulnya antibodi setelah pemberian transfusi sediaan plasma tersebut. Bisa saja untuk transfusi berikutnya memiliki risiko anafilaksis dan kurang efektif. Untuk mengatasinya bisa diberikan antihistamin dan steroid yang mengurangi risiko anafilaksis. Bisa juga diberikan imunoglobulin intravena dosis 1 gram/kgBB sehari selama 2-3 hari untuk mengurangi kadar antibodi anti-VWF sementara. Jika terdapat alloantibodi, maka dapat dipakai transfusi trombosit. 6
Obat-obat lain yang bisa diberikan adalah Premarine yang memiliki efek positif pada fungsi trombosit, Epsilon Aminocaproic Acid (EACA) sebagai inhibitor fibrinolitik, Estrogen untuk membantu meningkatkan produksi VWF oleh sel endotel, dan IgG intravena yang akan membantu mempertahankan efek terapi utama yang diberikan. 6
E. SIMPULAN
1. VWF adalah protein multimerik yang berperan dalam pengumpulan awal platelet ke pembuluh darah yang luka dengan bekerja sebagai jembatan molekular.
2. Peranan VWF yang paling penting adalah sebagai kompleks formasi dengan faktor koagulasi VIII, yakni protein plasma yang berfungsi sebagai kofaktor faktor IX yang teraktivasi.
3. Klasifikasi VWD tidak tergantung pada keadaan genotip pasien tetapi lebih menekankan pada keadaan fenotip protein pasien karena karakteristik protein dapat diperoleh melalui tes laboratorium yang tersedia.
4. Tipe-tipe VWD, antara lain:
a. VWD Tipe 1, termasuk defisiensi kuantitatif parsial dari VWF yang mana perdarahan disebabkan oleh penurunan konsentrasi VWF. Termasuk di dalamnya adalah VWD Vicenza yang merupakan suatu bentuk peningkatan klirens VWF yang cukup ekstrim.
b. VWD Tipe 2A, merupakan varian defek kualitatif dengan penurunan adesi platelet yang tergantung VWF dan defisiensi selektif multimer VWF HMW.
c. VWD Tipe 2B, merupakan VWD dengan defek kualitatif dari VWF dengan peningkatan afinitas untuk platelet GPIb. Termasuk di dalamnya adalah VWD Tipe 2B New York, yaitu terjadi karena mutasi pada Pro1266Leu dan dihubungkan dengan peningkatan RIPA pada konsentrasi ristocetin yang rendah.
d. VWD TIpe 2M, merupakan VWD dengan defek kualitatif dari VWF dengan penurunan adesi platelet dependen VWF tanpa defisiensi selektif dari multimer VWF HMW.
e. VWD Tipe 2N, merupakan VWD dengan defek kualitatif dari VWF yang secara nyata terdapat penurunan afinitas pengikatan terhadap FVIII.
f. VWD Tipe 3, merupakan bentuk VWD dengan defisiensi lengkap VWF.
5. Pentalaksanaan VWD meliputi:
a. Jangka pendek: menghentikan obat yang menghambat fungsi trombosit, memberikan VWF sebagai terapi empiris, dan transfusi trombosit normal tergantung pada beratnya perdarahan.
b. Jangka panjang: menghindari obat-obatan yang memicu perdarahan dan pengembalian jumlah trombosit jika menurun. Pemberian obat-obatan untuk meningkatkan VWF (kecuali pada VWD Tipe 2N dan Tipe 3), misalnya desmopresin. Dan pemberian transfusi plasma yang mengandung VWF-FVIII dan trombosit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Denis C.V., Christophe, O.D., Oortwijn, B.D., Lenting P.J. 2008. Clearence of von Willebrand Factor. Stuttgart: Schattauer GmBH. J Thromb Haemost, 2008 January 11; 99: 271-8. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
2. Sadler, J.E., Budde U., Eikenboom J.C.J., Favaloro E.J., Hill F.G.H., Holmberg L., Ingerslev J., Lee C.A., Lillicrap, D., Mannucci M., Mazurier C., Meyer D., Nichols W.L., Nishino M., Peake I.R., Rodeghiero F., Schneppenheim R., Ruggeri Z.M., Srivastava, A., Montgomery R.R., Federici A.B. 2006. The Working Party on von Willebrand Disease Classification. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the Subcommitee on von Willebrand Factor. J Thromb Haemost, 2006; 4: 2103-14. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
3. Bodo I., Katsumi A., Tuley E.A., Eikenboom J.C.J., Dong Z., Sadler J.E. 2001. Type 1 von Willebrand disease mutation Cys1149Arg causes intracellular retention and degradation of heterodimers: a possible general mechanism for dominant mutations of oligomeric proteins (Abstract). USA: The American Society of Hematology. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
4. Hamsphire D.J., Goodeve A.C. 2011. The molecular basis of von Willebrand disease: the under investigated, the unexpected and the overlooked. Haematologica, Vol 96, Issue 6, 798-800 doi:10.3324/haematol.2011.046623. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
5. Shankaran H., Alexandridis P., Neelamegham S. 2003. Aspect of hydrodynamic shear regulating shear-induced platelet activation and self association of von Willebrand Factor in suspension. USA: The American Society of Hematology. Blood, 2003 April 1: Vol 101, Number 7. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
6. Sugianto. 2007. Penyakit Von Willebrand. Dalam: Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. pp: 763-6.
7. US Department of Health and Human Services - National Institute of Health – National Heart, Lung, and Blood Institute. 2007. The Diagnosis, Evaluation, and Management of von Willebrand Disease. US: NIH Publication. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
8. US Department of Health and Human Services - National Institute of Health – National Heart, Lung, and Blood Institute. 2007. Your Guide to von Willebrand Disease. US: NIH Publication. Diunduh Tanggal 18 Juli 2011.
